La Sclerosi Laterale Amiotrofica

   

La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) è una malattia neurodegenerativa a decorso lentamente progressivo che colpisce esclusivamente i motoneuroni, ovvero le cellule nervose del cervello e del midollo spinale che controllano i muscoli                                                                                                                               
Esistono due gruppi di motoneuroni:

  • il I motoneurone ( motoneurone centrale o corticale) si trova nella corteccia cerebrale e trasporta il segnale dal cervello al midollo spinale,
  • il II motoneurone (motoneurone periferico o spinale) si trova nel midollo spinale e trasporta il segnale in periferia ai muscoli.


Nella SLA entrambi i motoneuroni sono colpiti e muoiono prima del tempo provocando una lenta e progressiva perdita di forza muscolare che può portare fino alla paralisi.
Quando un  motoneurone muore, le cellule muscolari, non ricevendo più il segnale, non sono più in grado di contrarsi.
Per un certo periodo i motoneuroni risparmiati o meglio superstiti hanno la capacità di sostituire, almeno in parte, le funzioni di quelli distrutti, e quindi i  primi segni della malattia compaiono solo quando la perdita progressiva dei motoneuroni supera la capacità di compensazione dei motoneuroni superstiti.
La perdita di motoneuroni corticali porta ad una degenerazione assonale del tratto cortico spinale che decorre nelle colonne laterali del midollo spinale. Si crea così un’area cicatriziale indurita (sclerosi) nella parte laterale del midollo.
Anche la perdita dei motoneuroni spinali porta ad una degenerazione assonale che impedisce alle cellule muscolari innervate di ricevere il segnale e generare il movimento.
Più motoneuroni muoiono più il muscolo  innervato diventa debole e sottile (amiotrofico).
In questa malattia, il sistema motorio è colpito in modo selettivo: infatti sono colpiti i motoneuroni che controllano i movimenti volontari, e raramente i muscoli oculomotori, il sistema sensitivo, le funzioni viscerali, altri organi sistemici e le capacità cognitive.
Il quadro clinico tipico è costituito dall’associazione di sintomi e segni di lesione del I motoneurone ( spasticità, labilità emotiva, segno di Babinski..) e di II motoneurone ( atrofia muscolare, ipostenia, fascicolazioni ossia contrazioni involontarie e anarchiche di piccoli gruppi di cellule muscolari di un’unità motoria).
 In particolare il coinvolgimento della muscolatura del distretto bulbare porta ad alterazioni della deglutizione e della fonazione ( disfagia, perdita di peso, scialorrea, disartria anartria..); mentre il coinvolgimento della muscolatura del distretto respiratorio porta ad una progressiva insufficienza respiratoria che rimane uno dei principali segni prognostici di evoluzione della malattia.
La SLA è una patologia relativamente frequente: la sua prevalenza è di 5/ 100.000 abitanti, la sua incidenza annuale è di1/100.000 abitanti.
Non si ha ancora la certezza che l’incidenza della SLA aumenti progressivamente con l’età, in genere comunque, l’esordio dei sintomi si verifica verso i 55-65 anni e solo raramente esordisce in pazienti con età compresa tra i 20 e i 30 anni.
La o le varie cause della SLA restano oggi ancora sconosciute.
E'  fondamentale distinguere due forme principali di sclerosi laterale amiotrofica: 
SLA familiare (5-10 % dei casi): quando è possibile individuare  nella stessa famiglia più soggetti affetti da SLA. Non è comunque una malattia ereditaria, geneticamente trasmessa,  e può essere dovuta al caso, a un fattore ambientale o a un’alterazione genetica.
Nel 1993 in soggetti affetti da SLA familiare, è stata individuata la  mutazione  di un gene sul cromosoma 21 che provvede a difendere  la cellula dall’azione tossica dei radicali liberi dell’Ossigeno, la SuperOssidoDismutasi  1  ( SOD 1). 
SLA sporadica: quando non è possibile riconoscere una  familiarità. 
La SLA sporadica è la forma più frequente nella  quale si esprime la malattia. 
Nonostante l’eziopatogenesi sia ancora sconosciuta, sono stati fatti importanti passi avanti verso la comprensione dei meccanismi che conducono alla degenerazione dei motoneuroni. 
E’ ormai accettato, comunque, che la SLA non è dovuta ad un’unica causa, ma è una patologia MULTIFATTORIALE, dovuta a più fattori. 
 Benché la Sclerosi Laterale Amiotrofica costituisca nell’ambito delle malattie degenerative del sistema nervoso centrale un’entità clinica ben nota al neurologo, la diagnosi di questa malattia rimane ancora una "DIAGNOSI DI ESCLUSIONE"perché non vi sono segni clinici patognomonici nè test diagnostici specifici.
Alla conferenza di EL ESCORIAL del 1991 sono stati formalizzati dei criteri diagnostici per la SLA, secondo i quali per una corretta diagnosi debbono essere presenti i seguenti elementi clinici “maggiori”:

  • Segni di disfunzione del II motoneurone ( clinici o elettromiografici);
  • Segni di disfunzione del I motoneurone;
  • Progressione di malattia;


In uno o più dei seguenti distretti: Bulbare, Cervicale, Toracico, Lombosacrale. Una volta caratterizzato un paziente mediante i segni clinici principali, è possibile definire alcuni gradi di “certezza” diagnostica. Tuttavia  bisogna ricordare che solamente la presenza concomitante di disfunzione del I motoneurone e II motoneuone permette di diagnosticare la malattia con basso tasso di errore.
A questo scopo vanno ricercati alcuni segni o sintomi di esclusione la cui presenza rende la diagnosi di SLA improbabile o, quanto meno suscettibile di attenta revisione:
 i disturbi della sensibilità, disturbi sfinterici, disturbi visivi e dell’oculomozione, disturbi autonomici, disturbi extrapiramidali, demenza, blocchi di conduzione motoria.
Nonostante il neurologo abbia a disposizione criteri “positivi” e di “esclusione” per la diagnosi, il rischio di errori diagnostici rimane elevato, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. 
Si riscontrano difficoltà diagnostiche in particolare quando non sono presenti allo stesso tempo segni di disfunzione del I motoneurone  e del II motoneurone.
 Essendoci un numero discreto di patologie del sistema nervoso centrale o periferico che possono simulare una SLA , è importante per una corretta diagnosi differenziale che venga fatto un accurato esame generale e neurologico, supportato da semplici esami di laboratorio e strumentali come:
 esame emocromocitometrico con formula, profilo biochimico generale, Ves, elettroforesi proteica, esame urine, enzimi muscolari, crioglobuline, ormoni tiroidei, EMG con VCH e VCS, esame del  liquido cerebrospinale, RMN cerebrale e cervicale, indagini genetiche in caso di sospetto di SLA famigliare.
La SLA, nella maggior parte dei casi, progredisce lentamente e, se ben “curata”, consente una qualità di vita accettabile.
La gravità può variare molto da un paziente all’altro perché diversi possono essere i muscoli colpiti, la velocità di progressione e l’entità dell’invalidità.
I pazienti con sintomi oro-faringei possono presentare un decorso più rapido. Se la respirazione e la nutrizione vengono proseguite artificialmente, i pazienti possono sopravvivere per molti anni alla paralisi respiratoria.
 Anche nelle fasi più avanzate la malattia risparmia gli organi interni ( cuore, fegato, reni), e i cinque sensi ( vista, udito, olfatto, tatto, gusto).
Raramente sono coinvolti i muscoli che controllano i movimenti oculari e quelli degli sfinteri esterni che trattengono feci  e  urine.
Importante è sottolineare che il pensiero, le attività mentali e le funzioni sessuali  sono risparmiate.
La cura o il trattamento  dei pazienti con SLA ha subito enormi cambiamenti con il passare degli anni, e rimane comunque diversa  da un paziente all’altro.
Alcuni dei molteplici fattori che concorrono a determinare le maggiori differenze nella cura della SLA sono:

  • variabilità delle manifestazioni nelle malattie croniche;
  • il superamento del paternalismo medico (ora, all’indicazione del medico si sono affiancati la volontà del malato, i desideri dei familiari, le esigenze della professione medica, le valutazioni degli amministratori);
  • lo sviluppo tecnologico (nei paesi industrializzati il progresso tecnologico fa si che gli ausili per il movimento e la comunicazione ed i mezzi di sostegno vitale, siano sempre più diffusi).
  • La diversa disponibilità di risorse non solo economiche: persone, tempi, luoghi,  apparecchiature, conoscenze;
  • La variabilità del contesto familiare-sociale-culturale del singolo malato.

Sulla base delle molteplici ipotesi eziopatogeniche si sono avvicendati negli ultimi anni vari tentativi terapeutici di tipo farmacologico, la maggior parte infruttuosi.
Le uniche due categorie farmacologiche che lasciano intravedere un qualche barlume di speranza sono i farmaci antiglutamatergici che agiscono sul sistema glutamatergico ( come il Riluzolo), e i fattori neurotrofici ( come il BDNF e il GDNF ).

Il Riluzolo è l’unico farmaco che ha prodotto alcuni risultati, e che si è dimostrato efficace nel procrastinare l’exitus o l’intervento di tracheostomia in pazienti con SLA studiati nell’ambito  di trial clinici controllati, multicentrici, randomizzati, in un contesto clinico scientifico corretto ed affidabile.
Visto che al momento attuale, non esistono farmaci specifici per la malattia in grado di guarire o  evitare il progredire dei sintomi, e visto che nei pazienti e nei familiari, al di là del bisogno di guarigione, al di là della volontà di lottare contro la malattia, emerge il desiderio di vivere, nonostante la malattia, nel miglior modo possibile, rivestono un ruolo fondamentale leCURE PALLIATIVE.
Per il paziente con SLA, le Cure Palliative comprendono la chinesiterapia, la riabilitazione (l’addestramento e l’adozione di ausili per il movimento, il controllo dell’ambiente, la comunicazione), l’intervento nutrizionale (dagli integratori alimentari alla nutrizione enterale attraverso gastrostomia), la ventilazione di supporto,  e la terapia sintomatica
L’obiettivo principale del trattamento sintomatico specifico per il paziente, in particolare negli stadi avanzati della malattia, deve essere il miglioramento della qualità di vita per il paziente. Altri obiettivi sono quelli di ridurre le complicanze, aumentare la sopravvivenza, migliorare lo stato funzionale e ridurre i tempi di ospedalizzazione.
La terapia sintomatica inizia al momento della diagnosi con la modalità di comunicazione della stessa. E’ fondamentale che il paziente sia sempre informato della natura dei suoi sintomi e delle eventuali terapie disponibili.  L’integrità  delle funzioni cognitive, infatti, consente al paziente di essere protagonista delle scelte terapeutiche che lo riguardano, da  quelle più semplici a quelle più difficili e impegnative, quali la gastrostomia (PEG) o la ventilazione (TRACHEOSTOMIA o VENTILAZIONE di supporto con BI-PAP).
Le cure palliative presuppongono la consapevolezza del paziente e la sua partecipazione attiva al programma terapeutico; gli interventi sono personalizzati e flessibili, centrati non sulla malattia ma sui reali bisogni del malato, al di là del bisogno di guarigione; l’efficacia degli interventi viene valutata in termini di miglioramento della qualità di vita.
 La molteplicità dei sintomi  e delle problematiche connesse alla SLA, rende necessaria la presenza di un equipe multidisciplinare (neurologo, pneumologo, psicologo, fisioterapista e infermiere specializzato) che deve farsi carico e ruotare intorno al paziente dal momento della diagnosi  fino alle fasi teminali. 
E’ proprio in queste fasi terminali che risulta importante l’applicazione della terapia sintomatica che prevede il controllo del dolore, di altri sintomi, e di problemi psicosociali, sociali e spirituali  affinché venga garantita la migliore qualità di vita per quel paziente e la sua famiglia.

Il termine "Palliative" deriva dal vocabolo latino "pallium" che significa "mantello", indumento usato per coprire e proteggere la persona. Intercalato nell'ambito della medicina, questo termine sta a significare tutte quelle iniziative che tendono a proteggere il malato inguaribile, perché sia sorretto e soccorso nelle sofferenze cui l'evolversi della malattia lo va sottoponendo.
La Medicina Palliativa è quella parte della medicina che studia e applica le migliori modalità di cure, quando le terapie  non sono più in grado di interrompere il procedere della malattia verso la morte.
Il campo di applicazione delle cure palliative (CP) si è notevolmente ampliato recentemente, fino a comprendere nell'ultima definizione dell'OMS "ogni forma di assistenza attiva dei pazienti la cui malattia non risponde al trattamento curativo, al fine di migliorare la qualità di vita dei pazienti e dei loro familiari.
Quindi, se prima tale medicina veniva applicata solo ed esclusivamente a pazienti tumorali terminali, ora viene applicato anche a persone con patologie croniche degenerative, come appunto la SLA.

Gli obiettivi principali delle CP sono:

  • Alleviare il dolore e gli altri sintomi disturbanti;
  • Integrare gli aspetti psicologici e spirituali nella cura del malato rispettandone la soggettività;
  • Promuovere la partecipazione attiva alle cure e la capacità di scelta autonoma del malato;
  • Offrire al malato gli ausili più idonei a ridurre la disabilità;
  • Offrire alla famiglia un sostegno per affrontare la malattia e il lutto;
  • Affermare la vita e considerare il morire come un processo naturale a compimento della vita;
  • Non affrettare, né posporre la morte.

Quindi le CP, oltre ad alleviare la sofferenza fisica, si propongono di promuovere globalmente la qualità di vita della persona malata i cui bisogni non sono solo di ordine medico, ma comprendono l'ambito familiare, sociale, lavorativo, spirituale.
Promuovere e valorizzare l'autonomia della persona malata, cioè la sua volontà e capacità di scelta libera e consapevole, è l'obiettivo fondamentale nell'approccio palliativo soprattutto perché una malattia grave mette sempre in crisi la persona, e spesso ne indebolisce la soggettività rendendola talora dipendente o addirittura passiva e incapace di scegliere.
Porre la qualità di vita e i bisogni della persona, e non la sua malattia, al centro del programma di cura implica necessariamente che la soggettività del malato diventi la prima preoccupazione del medico e dell'equipe curante.
Ovviamente, affinchè possa esercitare la propria autonomia, il paziente deve essere correttamente informato: informazione e autonomia sono gli obiettivi fondamentali di ogni approccio palliativo.
Le Cure Palliative sono in grado di fornire risposte multidimensionali, integrate, centrate sui bisogni della persona, ma soprattutto unitarie, che tengono conto anche degli aspetti di contesto sociale, ambientale e psicologico.
Certamente le cure palliative devono essere intese come un intervento complesso, multidisciplinare, condotto da vari specialisti riuniti in un'equipe, che collaborano con continuità nell'intento di migliorare la qualità di vita residua del malato, riducendo la sua sofferenza, e supportando anche la famiglia nell'assistenza.
Tale equipe multidisciplinare dovrebbe essere composta da infermieri (ospedalieri e territoriali), neurologo, neurofisiologo, fisiatra, fisioterapista, pneumologo, anestesista, gastroenterologo, assistente sociale, medico di base, psicologo, assistente spirituale e dalla famiglia stessa.
L'equipe è uno strumento operativo, un metodo di lavoro importante perché permette di utilizzare il complesso di conoscenze e interventi dei vari specialisti coordinati dalla figura del neurologo, per rilevare e rispondere al meglio ai bisogni del paziente e della famiglia.
Attraverso l'equipe multidisciplinare integrata e coordinata, si rilevano problemi, si stabiliscono piani di lavoro, si creano delle linee guida, si stabiliscono e concordano progetti terapeutici condivisi anche dal paziente e dalla famiglia.
Per il paziente con SLA, le cure palliative comprendono:

  • Terapia sintomatica, ovvero l'utilizzo di farmaci in grado di curare i sintomi che gradualmente si presentano come la spasticità, i crampi muscolari, la depressione, i disturbi del sonno, la scialorrea, la stipsi e la dispnea, e nel prevenire le complicanze dell'immobilità (lesioni da decubito, dolori articolari, retrazioni..)  e le infezioni polmonari.
  • L'intervento nutrizionale attraverso integratori alimentari e alla nutrizione enterale attraverso gastrostomia. Riguardo la disfagia, con conseguente denutrizione e rischio di complicazioni polmonari da aspirazione di cibo nelle vie aeree, si è cercato di ricorrere tempestivamente all'adozione di provvedimenti atti a garantire un apporto nutrizionale sufficiente, quando l'assunzione di cibo per os diveniva problematica, tanto da causare sofferenza e stress sia al paziente che ai familiari.

In questi casi la "gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) si è rilevata la soluzione migliore e più sicura, sia dal punto di vista medico che nel giudizio dei pazienti, capace di garantire un adeguato apporto nutrizionale e di migliorare la qualità di vita del malato e dei familiari. Si è notato però, che la procedura produce risultati soddisfacenti se attuata tempestivamente.

  • Riabilitazione, i cui principali scopi sono:

Limitare i danni secondari dovuti all'immobilità, attraverso la chinesiterapia che comprende tutte quelle manovre di mobilizzazione articolare e di allungamento muscolare; consigliare l'adozione di ausili (strumenti per vivere meglio) idonei a sopperire alla menomazione motoria e alla difficoltà di comunicazione (per esempio, ortesi per il sostegno del capo e per la caduta del piede,  utensili modificati, apparecchiature elettromeccaniche per il movimento e  il controllo ambientale, tabelle alfabetiche, sintetizzatori vocali), e quindi  atti a mantenere il più possibile l'automia; addestamento di familiari, amici e volontari alla corretta assistenza.

  • La ventilazione artificiale per supportare o sostituire una delle funzioni vitali che la patologia compromette, ovvero la respirazione.

Tale sostegno vitale modifica radicalmente la prognosi e il carattere della malattia: da malattia mortale a malattia cronica!
Per limitare al minimo il ricovero in ospedale, e consentire cure domiciliari tempestive e adeguate, si è cercato di attivare un collegamento efficiente con il medico di base, gli operatori sanitari e i servizi assistenziali territoriali, abbattendo così la separazione fra i servizi ospedalieri e quelli per le cure domiciliari.
Oggi, infatti, visto che addirittura la ventilazione artificiale è attuabile a domicilio, la persona affetta da SLA è gestibile anche a casa.
Ovviamente la persona colpita non può fronteggiare la malattia da sola: necessita degli altri per muoversi, per vestirsi, per mangiare, per respirare.
Nemmeno i soli familiari sono in grado di gestire la situazione.
La famiglia, gli amici, i colleghi di lavoro, i medici, gli infermieri, il personale d'assistenza, tutti, insieme al malato, possono diventare risorse preziose e indispensabili.
Occorre un'"alleanza terapeutica" che ponga al centro il malato e i suoi familiari.
Con il passare del tempo si crea inevitabilmente intorno al malato, nella sua casa, una comunità di persone con il fine di sostenerlo.
Si tratta di una famiglia "allargata", che comprende parenti, amici, conoscenti, volontari, personale retribuito per l'assistenza.
Ciascuno di questi dovrà riflettere sul proprio ruolo e sulla propria disponibilità a rimanere in questa famiglia "allargata", accettando quegli oneri e quelle responsabilità di assistenza che gli spettano.
Fondamentale è che la famiglia abbia la capacità di aprirsi e ampliarsi, accogliendo il cambiamento, integrando le nuove persone che gradualmente diverranno indispensabili per fronteggiare la situazione.
Il paziente con SLA, con il passare del tempo, noterà una sempre maggiore compromissione dei suoi bisogni, e necessiterà di diverse persone professionalmente chiamate a rispondere a tali necessità.
Tutte queste figure (medico di base, neurologo, gastroenterologo, pneumologo, infermiere, assistente sociale, psicologo, fisiatra, fisioterapista,..) dovranno operare in collaborazione, in modo da pianificare e coordinare gli interventi: si tratta dell'equipe multidisciplinare.
E' indispensabile però, che i componenti dell'equipe partecipino a corsi di aggiornamento, che discutano dei casi clinici, e trasmettano fra loro le conoscenze.
Parallelamente a ciò, anche i pazienti, familiari e assistenti volontari, per rendere possibile un'adeguata assistenza domiciliare, devono partecipare ad iniziative di formazione su aspetti specifici della malattia e dell'assistenza, devono aggiornarsi attraverso corsi teorici-pratici, opuscoli informativi, videocassette.
Infatti, l'applicazione delle tecnologie utilizzate per la cura dei malati di SLA e il loro utilizzo a domicilio, pongono delle problematiche non solo etiche, ma anche di carattere tecnico.
Gli strumenti tecnologici complessi, le procedure applicative e d'uso, e i presidi biochimici d'importanza vitale (ossigeno e nutrienti) devono essere scelti tenendo conto che nella loro gestione entrano a far parte anche persone non professionali. La loro preparazione e soprattutto la loro motivazione deve essere certa e costantemente aggiornata.
Si tratta infatti, di terapie semiintensive di difficile gestione come, per esempio, la ventilazione polmonare artificiale per via tracheostomica.
Quindi, se prima era il malato a ruotare attorno alle strutture erogatrici, ora sono le strutture e le professioni che assumono come centro di gravità la persona con i suoi bisogni!
Nel corso della degenza ospedaliera, è possibile programmare la dimissione del malato in modo che possa rientrare al proprio domicilio non appena sia stata predisposta la struttura di accoglienza di cui necessita.

Questa pratica non è altro che la dimissione ospedaliera protetta.
Di solito è la caposala, il medico o l'assistente sociale dell'ospedale che comunicano preventivamente la dimissione ai servizi socio-assistenziali locali, segnalando loro tutti i bisogni del paziente: ciò permette di attivare l'assistenza domiciliare e garantire la continuità delle cure.
Il Comune di residenza è in grado di garantire un'assistenza domiciliare che consiste nell'inviare a domicilio, per alcune ore a settimana, persone che offrono queste prestazioni:

  • L'igiene personale e ambientale;
  • Servizio di lavanderia e stireria;
  • Fornitura di pasti;
  • Accompagnamento del malato per il disbrigo di pratiche burocratiche, spese, visite mediche,..

Un altro importantissimo servizio offerto dall'ASL (Azienda Sanitaria Locale) è l'Assistenza domiciliare integrata (ADI), un sistema integrato di interventi medici, infermieristici, riabilitativi, sociali, erogati con piani di lavoro personalizzati, standard definito di prestazioni e dinamica di lavoro trandisciplinare, in favore di soggetti con bisogni complessi.
Si tratta di un  servizio in grado di garantire una continuità ed una accessibilità delle cure necessarie in seguito a dimissioni da Ospedale, Casa di cura,..
L'ADI è destinata ai malati costretti a domicilio, quali i malati tumorali, i malati di AIDS, i malati cronici, e più in generale i malati in fase terminale, ed eroga l'assistenza sanitaria presso il domicilio del paziente.
In questo modo il servizio ADI intende garantire la presa in carico dei bisogni, sia del paziente che della sua famiglia, e assicura la continuità dell'assistenza e l'efficiente integrazione tra servizi sanitari, socioassistenziali e associazioni di volontariato.
L'ADI organizzata in un'ottica complementare ed in rete con l'ospedale e le residenze sanitarie extra-ospedaliere, occupa una posizione di rilievo strategico nella politica aziendale.
Basato su un solido coordinamento dipartimentale di tutte le risorse competenti, tra loro fortemente integrate ed organizzate in equipe multidisciplinari, questo servizio fornisce interventi diversificati e flessibili in risposta alla complessità, processualità e multidimensionalità con cui si manifestano i " bisogni di salute". Quindi consente di adattare tempestivamenrte le risposte ai bisogni attraverso la valorizzazione delle opportunità presenti nella rete dei servizi attivati recuperando l'integrazione tra gli interventi formali-professionali ed istituzionali, e quelli informali della famiglia e dell'ambiente sociale.
Come obiettivo primario, l'ADI si propone di migliorare la prognosi e la qualità della vita dei pazienti assistiti, mediante interventi di prevenzione, cura e riabilitazione, attraverso l'integrazione di atti medici, prestazioni sanitarie, socioassistenziali e psicologico-spirituali.
Più concretamente, l'Assistenza domiciliare integrata prevede l'invio a domicilio di infermieri che, in collaborazione con il medico di famiglia, gestiscono eventuali prestazioni specialistiche, diagnostiche e di laboratorio. 

Il servizio offre:

  • La valutazione da parte di un'equipe multidisciplinare composta del distretto, dall'infermiere, dallo psicologo, dall'assistente sociale, dal fisiatra, dal nutrizionista, dal fisioterapista che possono essere attivati da parte del medico curante del paziente per i quali è richiesta la presenza di Cure domiciliari;
  • Prestazioni infermieristiche quali le medicazioni, il controllo di cateteri vescicali, il controllo dell'alimentazione parenterale ed enterale, la gestine di sondini nasogastrici, gestione di stomie, aspirazione delle secrezioni, prelievo emato-chimici venosi e capillari, controllo della somministrazione della terapia;
  • Insegnamento di semplici manovre assistenziali a supporto della famiglia, nell'eventualità di presa in carico globale del malato;
  • Educazione sanitaria al malato ed ai familiari;
  • Aiuto alla famiglia per preparare la dimissione del malato dall'ospedale;
  • Per persone con gravi difficoltà di movimento viene offerta l'assistenza protesica, come materassino antidecubito, carrozzella, letto ortopedico articolato,..ed ausili come sacche per stomie, aspiratori e cannule tracheali, materiale di consumo per la nutrizione entrale. Infatti, il distretto di residenza possiede l'Ufficio Protesi ed Ausili.
  • In base alla valutazione del fisiatra, viene fornita un'assistenza riabilitativa domiciliare;
  • Per i pazienti tumorali è possibile ricevere un servizio di cure palliative e di terapia del dolore;
  • È possibile avvalersi del sostegno dello psicologo, che svolge un ruolo di supporto al paziente e alla famiglia, dell'assistente sociale per il contatto con le srutture di sostegno assistenziali ed economiche previste sul territorio.

La situazione italiana è ancora poco caratterizzata da questo tipo di servizio: infatti solo una minoranza di pazienti usufruisce dell'ADI.
Forse per questioni di mentalità, o forse per questioni di conoscenza, sta di fatto che molti pazienti non sono segnalati al distretto per l'assistenza domiciliare integrata, molti reparti ospedalieri non attivano le dimissioni protette!
Esistono poi, anche delle Residenze sanitarie assistenziali, ovvero Istituti di lungodegenza o Case di riposo, che sono strutture dove i cittadini possono essere ricoverati anche a tempo indeterminato.
Vi si rivolgono in particolare, persone che necessitano di cure continuative, e che non hanno una famiglia o una rete assistenziale in grado di garantire loro il supporto domiciliare.
Solitamente, la retta di degenza è a carico del paziente o dei familiari.